Infections à Clostridium difficile

1. Renseignements de base au sujet de la bactérie Clostridium difficile et des infections à Clostridium difficile (ICD)

Clostridium difficile (ou C. difficile) est une bactérie anaérobie à Gram positif. Elle se présente sous deux formes: une spore en état de dormance qui est entourée d’un épais manteau de protéines, et une forme végétative résultant de la germination de la spore. Compte tenu de la nature anaérobie de la bactérie, la spore en état de dormance est la forme infectieuse et transmissible1. La bactérie C. difficile a d’abord été détectée en 1935 dans le tractus intestinal inférieur des nouveau-nés, mais on ne la considère pas comme une bactérie commensale normale de la flore intestinale2. Il aura fallu attendre jusqu’en 1978 pour comprendre ce qui causait la maladie communément appelée «infection à Clostridium difficile». C. difficile est une bactérie répandue que les scientifiques ont déjà isolée à partir des sols, des foyers, des lieux de travail et des établissements de soins de santé3,4.

Quelle est l’étiologie de l’ICD?

La bactérie C. difficile cause la colite pseudomembraneuse, une atteinte inflammatoire grave du côlon communément appelée «ICD». En général, deux conditions sont essentielles pour déclencher cette infection: la colonisation de l’intestin par les spores, et l’exposition aux antibiotiques. Chez les personnes en santé, les spores de C. difficile peuvent coloniser l’intestin et coexister avec une grande variété de bactéries «commensales» qui constituent le microbiote. Ces bactéries commensales forment une couche muqueuse sur les cellules épithéliales des parois intestinales.

Cependant, après un traitement aux antibiotiques, le microbiote normal de l’intestin se trouve perturbé, et un grand nombre de bactéries commensales sont détruites. Dans de telles circonstances, certains micro-organismes, dont C. difficile, peuvent échapper à l’action de l’antibiotique et se mettre à proliférer. Les spores de C. difficile adhèrent alors à la paroi épithéliale de l’intestin grêle, où elles germent et passent à l’état végétatif, puis se multiplient, ce qui entraîne la libération de deux exotoxines, la toxine A et la toxine B, qui attaquent les cellules épithéliales et provoquent des lésions muqueuses5. Des études laissent suggérer que la toxine B serait le facteur responsable de la virulence de C. difficile6,7.

La vulnérabilité du patient ou la virulence de la souche de C. difficile peuvent également être des facteurs déterminants dans la probabilité que la colonisation évolue vers une véritable infection. Certaines personnes chez qui une colonisation s’est produite et des antibiotiques ont été administrés peuvent demeurer asymptomatiques8.

Bien que la plupart des antibiotiques soient soupçonnés de jouer un rôle dans le déclenchement des ICD, le risque apparaît plus grand dans le cas de certains types d’antibiotiques, tels que les céphalosporines, les fluoroquinolones et la clindamycine. Au cours de certaines éclosions récentes, le rôle des fluoroquinolones a été mis en évidence9,10.

Qui peut être atteint d’une ICD?

Les personnes de tous âges peuvent être atteintes d’une ICD, sauf que le risque est plus élevé chez les patients de plus de 65 ans, les personnes souffrant de maladies chroniques et de comorbidités telles que le diabète, les personnes ayant récemment subi une chirurgie gastro-intestinale, les personnes immunodéprimées et celles qui ont des antécédents d’antibiothérapie11. De plus, les personnes qui passent de longs séjours dans un établissement de soins de santé (par ex., hôpitaux, foyers de soins et CHSLD) courent un plus grand risque de contracter la bactérie.

Symptômes associés aux ICD

Selon la virulence de la souche de C. difficile qui infecte l’hôte, les toxines peuvent causer des symptômes allant d’une diarrhée légère à la colite pseudomembraneuse. Dans tous les cas, la diarrhée est le symptôme majeur d’une ICD. Les cas les moins graves peuvent présenter ce symptôme uniquement, tandis que les atteintes plus graves peuvent s’accompagner de crampes abdominales intenses, de présence de sang ou de pus dans les selles, de nausée, de ballonnement abdominal, d’insuffisance rénale et d’une élévation des leucocytes12. Une large proportion des patients doit subir une colectomie, c’est-à-dire une ablation du côlon. Les cas d’infection les plus graves peuvent évoluer vers un choc septique, voire la mort.

Comment les ICD sont-elles traitées?

Les ICD sont traitées par l’administration d’antibiotiques aptes à détruire la bactérie C. difficile. Pour les atteintes moins graves, le métronidazole est l’antibiotique le plus souvent prescrit. Pour les cas plus virulents, la vancomycine ou la fidaxomicine par voie orale sont les antibiotiques les plus susceptibles d’être prescrits. Les traitements par antibiotiques durent en général au moins 10 jours. Plus récemment, la bactériothérapie fécale (appelée aussi fécalothérapie ou greffe fécale), soit la transplantation de matières fécales d’un donneur sain dans l’intestin d’un patient atteint, a connu un certain succès dans le traitement des ICD, sauf que l’innocuité à long terme de cette intervention n’a pas encore été établie12.

Qu’est-ce qu’une ICD récidivante?

La récidive de l’ICD demeure un risque potentiel chez une grande proportion de patients. Elle touche environ 20 % des patients et peut survenir à peine une ou deux semaines après la résolution de l’infection initiale, et cela, à plusieurs reprises. La première récidive est généralement traitée avec le même antibiotique utilisé pour traiter l’infection initiale, tandis que les infections récidivantes multiples sont généralement traitées par la vancomycine ou la fidaxomicine.13

2. Fardeau des infections à Clostridium difficile

La bactérie Clostridium difficile est l’une des sources les plus répandues d’infection dans les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée. D’ailleurs, on estime que pour la seule province de l’Ontario, la bactérie C. difficile aurait pu jouer un rôle dans le décès de centaines de patients hospitalisés13.

Ce genre d’infections est facilement transmissible au sein des hôpitaux, surtout lorsque les mesures de prévention et de lutte contre les infections ne sont pas adéquatement observées14.

Pourtant, comme on le sait, ce manque d’observance peut exposer les patients, les visiteurs et les travailleurs de la santé au risque de contracter la bactérie C. difficile. L’Institut canadien pour la sécurité des patients met en garde contre les dangers de cette bactérie nocive, qui produit des toxines pouvant endommager la muqueuse intestinale et entraîner des symptômes allant de bénins, telle une diarrhée légère, jusqu’à mortels15.

3. Transmission de Clostridium difficile

Il existe deux principales sources de transmission pour les infections à C. difficile: 1. les patients infectés ou colonisés par la bactérie; 2. les surfaces et objets inanimés au sein des établissements de soins de santé. La transmission se produit par la voie fécale‑orale. Étant donné que les spores de C. difficile siègent dans le tractus gastro-intestinal et que la diarrhée est associée à l’ICD, les spores sont excrétées dans les selles des patients atteints ou de ceux colonisés par la bactérie mais ne présentant pas de symptômes. Les spores excrétées peuvent contaminer les mains des travailleurs de la santé ainsi que l’équipement médical partagé, tel que les thermomètres, les pompes volumétriques, les dispositifs mobiles et les chaises d’aisance, et peuvent ensuite facilement se transmettre entre les patients par ingestion des spores à la suite d’un contact manuel avec une surface contaminée16,17. Des études visant à déterminer la durée de survie de C. difficile sur les surfaces dures, telles qu’on en retrouve dans les établissements de soins de santé, ont montré que si la forme végétative périt au bout de 24 heures à l’air libre, les spores, elles, peuvent persister pendant des mois18. Cette longue période de survie des spores accentue le risque de transmission à partir des surfaces contaminées n’ayant pas été adéquatement nettoyées et désinfectées.

4. Prévention de la transmission de C. difficile: l’importance de la désinfection des surfaces et de l’hygiène des mains

Comme pour toute maladie infectieuse, le lavage fréquent des mains est la meilleure façon de prévenir la transmission des infections nosocomiales. Le lavage des mains avec de l’eau et du savon est très important en cas d’éclosion d’infections à C. difficile, car c’est l’un des meilleurs moyens d’empêcher la propagation de la bactérie.

Si vous n’avez pas accès à de l’eau et à du savon, il est recommandé d’utiliser fréquemment un désinfectant pour les mains à base d’alcool. La plupart des établissements de soins de santé en distribuent aux entrées. Assurez-vous de vous en servir, mais sachez qu’ils sont moins efficaces que le lavage avec de l’eau et du savon, car les désinfectants n’éliminent pas les spores de C. difficile.

Si vous travaillez dans un hôpital ou un établissement de soins de longue durée, ou si vous en visitez un, lavez-vous souvent les mains, préférablement avec de l’eau et du savon, surtout après un passage aux toilettes. Le port de gants est recommandé quand vous traitez un patient atteint d’une infection à C. difficile ou que vous êtes en contact avec son environnement. Utilisez une nouvelle paire de gants pour chaque patient. Assurez-vous de vous laver les mains avec de l’eau et du savon après avoir enlevé vos gants.

Lorsque des antibiotiques sont prescrits, suivez les directives de votre médecin, de votre pharmacien ou de votre fournisseur de soins de santé, de même que le mode d’emploi sur l’étiquette. Continuez de prendre les antibiotiques de la manière prescrite afin d’éliminer complètement les bactéries C. difficile.

Si vous avez des préoccupations au sujet de C. difficile et des médicaments que vous prenez en ce moment, parlez-en à votre médecin, à votre pharmacien ou à votre fournisseur de soins de santé14.

Désinfection des surfaces

Étant donné que les spores de C. difficile résistent à un grand nombre de produits désinfectants d’usage courant, les travailleurs de la salubrité ne doivent utiliser que des produits désinfectants homologués par Santé Canada pour l’inactivation des spores de C. difficile. Ils doivent nettoyer et désinfecter quotidiennement les chambres des patients atteints d’une ICD en prêtant une attention particulière aux surfaces fréquemment touchées, telles que les barreaux de lit, le mobilier de chevet, les chaises d’aisance, les interrupteurs muraux, les poignées de porte, les dispositifs mobiles, l’équipement médical et les moniteurs. Ils doivent également prêter une attention particulière aux objets partagés entre patients.

Hygiène des mains

Il est important que les patients, les travailleurs de la santé et les visiteurs se lavent adéquatement les mains. La technique préconisée consiste à se laver les mains avec de l’eau et du savon pendant 30 secondes, puis à les essuyer à fond avec des essuie-mains. Les produits assainissants à base d’alcool ne sont pas formulés pour inactiver C. difficile et ne doivent pas être utilisés lorsqu’il est possible d’utiliser de l’eau et du savon.

Comment les membres de la famille et les visiteurs peuvent-ils faire leur part?

Les membres de la famille et les visiteurs d’une personne atteinte pourraient recevoir une mini-séance d’information dans le cadre d’un programme d’éducation sur la prévention des ICD. Ce programme pourrait renseigner sur la maladie et sur son mode de transmission, sur la bonne technique d’hygiène des mains, sur la façon d’identifier les visiteurs les plus à risque de contracter la bactérie et sur les pratiques à observer une fois qu’un patient est de retour à domicile, y compris le nettoyage et la désinfection des surfaces domestiques, les meilleurs moyens de faire la lessive et l’abstention de partager les serviettes ou autres articles d’hygiène.

5. Produits désinfectants de CloroxProMC homologués par Santé Canada pour la destruction de C. difficile

CloroxProMC offre une gamme de désinfectants à base d’eau de Javel qui sont homologués par Santé Canada pour la destruction des spores de C. difficile sur les surfaces dures et non poreuses.

NOM DU PRODUIT DESCRIPTION DURÉE DE CONTACT POUR LA DESTRUCTION DE C. DIFFICILE
Désinfectant nettoyant Fuzion® de Clorox Healthcare® Solution d’hypochlorite de sodium à 0,39 % prête à l’emploi et offerte en vaporisateur 1 min
Serviettes germicides à l’eau de Javel de Clorox Healthcare® Serviettes préhumectées d’une solution d’hypochlorite de sodium à 0,55 % et prêtes à l’emploi 3 min
Nettoyant et désinfectant germicide de Clorox Healthcare® Solution nettoyante et désinfectante d’hypochlorite de sodium à 0,65 % prête à l’emploi et offerte en vaporisateur ou en bouteille à bouchon tire-pousse 3 min
Eau de Javel germicide Clorox® Solution d’hypochlorite de sodium à 8,25 %, qui doit être diluée dans un rapport de 1:14 pour l’obtention d’une solution à 0,59 % 5 min

Références

1. Paredes-Sabja D, Shen A, Sorg JA. Clostridium difficile spore biology: sporulation, germination, and spore structural proteins. Trends Microbiol 2014;22(7): 406–416.

2. Leffler DA, Lamont JT. Clostridium difficile Infection. N Engl J Med 2015;372:1539-1548.

3. Alam MJ, Walk ST, Endres BT et al. Community environmental contamination of toxigenic Clostridium difficile. Open Forum Infect Dis 2017 Feb 10;4(1).

4. Alam MJ, Anu A, Walk ST, Garey KW. Investigation of potentially pathogenic Clostridium difficile contamination in household environs. Anaerobe 2014;27:31-3.

5. Reeves AE, Theriot CM, Bergin IL et al. The interplay between microbiome dynamics and pathogen dynamics in a murine model of Clostridium difficile Infection. Gut Microbes 2011;2:145-158.

6. Lyras D, O’Connor JR, Howarth PM et al. Toxin B is essential for virulence of Clostridium difficile. Nature 2009;458:1176-1179.

7. Sambol SP, Tang JK, Merrigan MM, Johnson S, Gerding DN. Infection of hamsters with epidemiologically important strains of Clostridium difficile. J Infect Dis 2001;183:1760-1766.

8. Johnson S, Gerding DN. Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1998;26:1027-1034.

9. Muto CA, Pokrywka M, Shutt K et al. A large outbreak of Clostridium difficile-associated disease with an unexpected proportion of deaths and colectomies at a teaching hospital following increased fluoroquinolone use. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:273-280.

10. Gaynes R, Rimland D, Killum E et al. Outbreak of Clostridium difficile infection in a long-term care facility: Association with gatifloxacin use. Clin Infect Dis 2004;38:640-645

11. Mayo Clinic. C. difficile infection. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/c-difficile/symptoms-causes/syc-20351691. Consulté le 15 décembre 2017.

12. Centers for Disease Control and Prevention. Clostridium difficile infection information for patients. https://www.cdc.gov/hai/organisms/cdiff/cdiff-patient.html. Consulté le 15 décembre 2017.

13. The Globe and Mail. Powell N, Walters J. https://www.theglobeandmail.com/news/national/c-difficile-possible-factor-in-463-ontario-hospital-deaths/article1056968/. Consulté le 27 mars 2017.

14. Gouvernement du Canada. Agence de la santé publique du Canada. Fiche de renseignements sur le Clostridium difficile (C. difficile). https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies-infectieuses/fiche-renseignements-clostridium-difficile-difficile.html. Consulté le 21 janvier 2019.

15. Institut canadien pour la sécurité des patients. Clostridium difficile. https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/topic/pages/infection-prevention-and-control.aspx. Consulté le 21 janvier 2019.

16. Shaughnessy MK, Micielli RL, Depestel DD et al. Evaluation of hospital room assignment and acquisition of Clostridium difficile infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32:201-206.

17. McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY, Stamm WE. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989;320:204-210.

18. Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis 2006(6):130.